Врач 1-й категории, кардиолог, Рудько Сергей Петрович о пандемии и пульсоксиметрах

Все было привычно и буднично, и только одно казалось нереальным и выдуманным:  приближались новогодние праздники наступающего високосного 2020 года. Было серо, как обычно в последние годы, тепло, шел мокрый снег, уступая свою очередь дождям, и наоборот… Ушла какая-то радость, закончились озорство, ожидание чего-то хорошего в новом 2020-м. Присутствовало напряжение, задумчивость о нерешенных вопросах уходящего года, предстоящих годовых отчетах (как всегда в первых числах января). Может это возраст такой? Возраст – когда много чувствуешь, понимаешь, ждешь… 

Вот уже почти неделю весь мир борется с пандемией коронавируса – новой, совсем еще неизученной болезнью, страшной, уносящей тысячи жизней людей, распространение которой началось в конце декабря 2019 года в провинции Ухань. «Но это ведь далеко, это ведь в Китае, у них всегда что-то подобное происходит! До нас не дойдет, мы другой расы, у нас другая система здравоохранения и т.д.», - говорили люди, махая рукой в сторону, продолжая жить спокойной, размеренной жизнью, планируя ремонты, отпуск, туристические поездки, встречи далеких родственников в летний период. Продолжая общаться с друзьями и однокурсниками из Санкт- Петербурга, Москвы, Ирландии, Англии, Америки, я понимал, что все происходящее – очень серьезно, что скоро «полыхнет» и у нас. От этого становилось страшно, даже порой жутковато. Много неизвестного, непонятного мне. 

Первые сообщения о количестве заболевших и умерших в Беларуси… Нагнетающие страх слухи… Паника началась тогда, когда прямо с рабочего места  госпитализировали коллегу, врача- рентгенолога в инфекционное отделение с двусторонней полисегментарной  пневмонией, а через несколько суток заболела вся его семья, которых также необходимо было изолировать. А ведь мы все общались, обсуждали вместе рентгеновские снимки, пожимали друг другу руки. Его не удалось спасти, в 54 года он умер в отделении реанимации на аппарате ИВЛ. Не хочу больше об этом….

Работа в больнице продолжалась в штатном режиме: прием первичных пациентов в кабинете, консультации в отделениях, экстренные вызовы к пациентам с острым инфарктом миокарда в приемное отделение и реанимацию. Это только со стороны кажется, что медработники – бесстрашные люди, которые все держат под контролем. На самом же деле мы знали, что чаще остальных заболевают именно врачи, которые находятся в непосредственном контакте с COVID – положительными пациентами и ежедневно подвергают себя огромному риску заражения. А встречаясь с пациентом впервые, неизвестно, какой он, так как COVID-19 протекает зачастую в сочетании и под «маской» других заболеваний. Тогда еще у нас не было никаких средств защиты, делились масками между собой из «загашников». А вечером нужно было возвращаться к себе домой, где тебя ожидали родные и близкие люди, контактируя с которыми – подвергаешь и их жизни опасности.

Работая много лет кардиологом, практически не имея опыта работы с инфекцией ( а особенно с новой, неизученной болезнью), постепенно стал понимать, что клинические варианты COVID-19 чаще всего проявляются развитием у больного двусторонней пневмонией с различным объемом (%) поражения легочной ткани на компьютерной томографии (КТ),  с явлениями дыхательной недостаточности. Из- за патологического процесса в легких нарушается поглощение кислорода из воздуха. Симптомы кислородного голодания – частое дыхание (от 20 циклов вдох-выдох за минуту), ускоренный пульс, бледность и синеватый оттенок кожи. При коронавирусной инфекции одышка сочетается с повышенной температурой, сухим кашлем и сильной слабостью.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов. При прогрессировании процесса инфильтрация нарастает, зоны поражения увеличиваются, присоединяется ОРДС (одно из самых опасных состояний при коронавирусе – это респираторный дистресс-синдром). Так называется крайне тяжелая форма недостатка кислорода, которая проявляется: отеком легких; нарушением дыхания; кислородным голоданием всего организма. Друзья-патологоанатомы рассказывали, что на вскрытии лёгкие умерших от коронавирусной пневмонии увеличены в объёме, уплотнены, как при любой другой пневмонии. Но есть и отличие – резко выраженный отёк со скоплением в лёгочной ткани геморрагической жидкости (то есть жидкости с примесью крови). Именно отёк, причём гораздо более масштабный, чем при тяжёлом осложнённом гриппе, и последующие изменения в лёгких вызывают острую дыхательную недостаточность. Внешне поверхность разреза лёгочной ткани имеет вишнёво-красный цвет, часто пористый вид, с поверхности разреза при надавливании стекает тёмно-красная жидкость (геморрагический экссудат). 

Ясно, что при такой ситуации лёгкое неспособно осуществлять нормальный газообмен между кровью и воздухом, на пути создаётся преграда из воспалительной жидкости. Вот почему у больного коронавирусом возникает острая дыхательная недостаточность, он синеет, начинает хватать ртом воздух. Здесь необходима срочная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).  А спасает ли это? Не всегда. Но если больной переживёт острый период, то примерно через неделю в лёгочной ткани начинают развиваться склеротические изменения, при которых лёгочная ткань замещается плотной соединительной тканью, по типу рубцовой. Участки рубцовой ткани полностью выключены из газообмена. У больных развивается хроническая дыхательная недостаточность и существует угроза развития такого серьезного состояния, как легочный фиброз. Ткани легких начинают замещаться грубой соединительной тканью, которая не пропускает кислород и не дышит, и, если запустить это состояние, начнутся проблемы с работой сердца и сосудов. При печальном раскладе человек не сможет обходиться без кислородного баллона.

С марта 2020 года стали появляться различного рода рекомендации, постановления, приказы по ведению пациентов с «короной». И, как часто это бывает, мы получаем одну признанную Минздравом или ВОЗ рекомендацию, но через некоторое время все корректируется, меняется, и срочно приходиться перестраиваться. Однако во всех рекомендациях понятия «сатурация кислорода» и «пульсоксиметрия» звучат одинаково и упор делается именно на них: подозрение на COVID-19, определение тяжести пневмонии, необходимость перевода на кислород, госпитализацию напрямую в отделение реанимации…

В апреле 2020 года был подведен кислород в отделения, где до этого не существовало кислородных точек, и, по необходимости (по старинке) пользовались кислородным баллоном. Постепенно корпуса нашей больницы стали готовить под больных с COVID-19. За несколько дней тяжелые пациенты были переведены в другие «условно чистые» корпуса, а стабильные - выписаны на амбулаторное долечивание. 

Месяц-май. Вызвали в администрацию больницы. Было предложено поработать в специализированной «ковидной» бригаде. Ошарашенность, ужас, страх. Разговор дома. «Почему именно тебя? Это же опасно! Неужели нет молодых докторов?..». Перепрофилировали реанимацию, создали 2 инфекционных отделения. В нашей команде согласились работать четверо  врачей. В шутку договорились назвать бригаду «Летучий Голландец», создали свой чат, где обменивались медицинской информацией, делали фото рентгеновских снимков, в сложных ситуациях обменивались мнениями, опытом работы.

За день до открытия с нами провели инструктаж: как правильно работать, как правильно одеваться, что такое «шлюз»…. И опять эта сатурация кислорода! Как ее мерять?

До этого знал, что такое спирометрия (определяет низкий объем воздуха, поступающий в легкие с помощью специального аппарата, представленного компьютером с программным обеспечением и функциональной частью). Пациент зажимает во рту мундштук и дышит в него так, как говорит врач. Воздух проходит через проводящую часть и попадает на датчик. Последний регистрирует силу, скорость и объем потока, преобразуя эти данные в различные показатели. Компьютер записывает все результаты, чертит графики и таблицы. С помощью полученных данных строится общее представление о функции внешнего дыхания.  Сложно! 

Анализ газового состава крови: образец крови получают путем пункции иглой артерии! Не вены! Обычно в запястье (хотя может проводиться в пах или руку). После того, как материал будет собран, он должен быть доставлен в лабораторию для анализа как можно скорее. После того, как кровь была взята, врач или пациент прижимает вату к месту прокола на 10-15 минут, чтобы остановить кровь, а затем плотно обматывает повязкой. Пациент должен спокойно отдохнуть после завершения процедуры. Медицинские работники будут наблюдать за признаками кровотечения или проблемами с кровообращением. Риски осложнений включают кровотечение или кровоподтеки на месте сдачи крови. Иногда может возникнуть проблема с циркуляцией в области прокола (тромбоз). Еще сложнее! Долго! Чаще выполняется в условиях реанимации! Не каждый врач выполнит это! 

Знакомство с прибором под названием пульсоксиметр. До этого слышал, однако в своей работе никогда не использовал.  Неинвазивный (без прокола) метод непрерывного измерения насыщения артериальной крови кислородом – сатурации (SpO2). Результирующее значение SpO2 показывает процентное отношение насыщенных О2 молекул гемоглобина к общему числу молекул в артериальной крови.

При поражении органов дыхательной системы уровень насыщения крови кислородом падает, снижаясь до критических значений ниже 90% в сравнении с 98-100% в норме. Такой уровень сатурации может привести к гипоксии - кислородному голоданию,  вследствие чего могут происходить необратимые изменения в клетках центральной нервной системы и работе других систем организма.

Основу метода пульсоксиметрии составляют два ключевых физиологических явления:

1. Способность гемоглобина в зависимости от его оксигенации в разной степени поглощать свет определенной длины волны при прохождении этого света через участок ткани (оксиметрия).

2. Пульсация артерий и артериол в соответствии с ударным объемом сердца (пульсовая волна).

Принцип работы пульсоксиметрии заключается в следующем. Дезоксигемоглобин (гемоглобин, не содержащий кислорода - RHb) интенсивно поглощает красный свет, слабо задерживая инфракрасный. Оксигемоглобин (гемоглобин с О2, каждая молекула которого содержит четыре молекулы кислорода – HbO2) хорошо поглощает инфракрасное излучение, слабо задерживая красное. По соотношению красного (R) и инфракрасного (IR) потоков, дошедших от источника излучения до фотодетектора через участок ткани (например, мочку уха, палец) определяется степень насыщения гемоглобина крови кислородом – сатурация, SO2.  Датчик пульсоксиметра просвечивает ткань пациента в направлении приемной части датчика. Как показано на рисунке, свет от светоизлучающих диодов в красной и инфракрасной области спектра проходит через периферийные участки тела, например через палец.

Датчик пульсоксиметра

Фотоприемник, расположенный напротив светоизлучающих диодов, сравнивает значения поглощения света до и после пульсации. Количество прошедшего света отражает уровень кровотока в мелких артериях. Результат измерения поглощения света во время пульсаций пересчитывается в процент насыщения крови кислородом, и на экране дисплея отображается значение SpO2 (сатурации, такого необходимого показателя в моей работе!). Быстро, точно, а самое главное просто!

Из- за эпидемии работа стала более нервной. Нагрузка выросла в разы. У некоторых смена длится 24 часа. Кто-то работает сутки- трое, кто-то сутки- двое. Я и так, и так. Некоторые жили в «чистой зоне» для медперсонала круглосуточно. В «шлюзе» много помещений с раздевалками, комнатой отдыха, туалетами и душем.  Бывало, выходишь на улицу подышать ночью - и видишь своих коллег, которые не дома, а рядом, на работе, как и ты. Стоим и слушаем  пение соловья в 3.30 утра… Непередаваемые словами ощущения! От всего происходящего становится смелее, увереннее, и, порой кажется, что «крыша едет» от того, что работаешь на износ, забыв о праздниках и выходных, неделями не видишь своих близких и родных тебе людей…

Однажды, проснувшись, показалось, что потерял ощущения вкуса и запаха! Не может быть! Я же принимаю витамины горстями, соблюдаю все противоэпидемические мероприятия! Страх. Беру свой пульсоксиметр (да, пришлось приобрести прибор себе самому) – сатурация 98%. Фух, показалось, все в норме.

Я должен быть здоровым и в форме! Контролировали свое состояние все несколько раз в сутки. В домашних условиях, чтобы проверить функцию легких, нужно вначале сделать обычный вдох и выдох, зажать нос пальцами и закрыть рот, пауза должна длиться не менее 10 секунд. Этот метод был предложен китайскими медиками для выявления первых признаков дыхательной недостаточности, что является осложнением пневмонии. Такой способ самодиагностики совершенно не претендует на полную достоверность, так как во многом зависит от исходного состояния дыхательной системы. Например, спортсменам, особенно пловцам, это удается без особого труда, а для курильщика и без пневмонии нередко выполнение задержки дыхания будет проблематичным. Поэтому пульсоксиметр дает 100% результат и придает силу и уверенность.

Работать в выматывающем режиме, сутками и без сна мне, в принципе, привычно и знакомо, но в «защите» очень неудобно: жаркий и невентилируемый костюм, две пары перчаток, резиновые сапоги, очки, респиратор… Кожа лица и губы шелушатся от дезрастворов. Лямки респиратора тянут, резинки врезаются в кожу и голову. Возможности сходить в туалет нет. Очки постоянно запотевают, поэтому научился дышать неглубоко и реже. Ходишь как в тумане, приходится подстраиваться, поворачивать голову под определенным углом, чтобы хоть что- то видеть. Придумали обрабатывать стекла пеной для бритья – помогает! Каждый день – мониторинг пациентов: жалобы, осмотр, сатурация пульсоксиметром – она основа оценки состояния пациента (перевод на кислород или снятие с него, изменение лечения, разговор о предстоящей выписке…). 

В «грязной зоне» палаты в основном по два человека. Работать необходимо быстро, а пациенты хотят внимания, вежливости, побольше информации о себе. Привычно подают тебе палец и самостоятельно, с надеждой смотрят на дисплей  пульсоксиметра.  Уже сами знают какие цифры должны быть в норме. Огорчаются или радуются, и ты вместе с ними. 

Очередной вызов в «приемник»! Поток скорых большой. Они приезжают в любое время дня и ночи, и им не важно, в каком режиме ты работаешь. Мы не знаем, в каком состоянии к нам люди приедут: ходячие или лежачие, есть ли у них одышка или нарушение гемодинамики. Большинство пациентов с факторами риска, с сопутствующими сердечно- сосудистыми, эндокринными заболеваниями, пожилые. Часто с родственниками, которые не всегда правильно готовы понять тебя, что к новому вирусу нужно относиться осторожно. Пациенты с коронавирусом в тяжелом состоянии выглядят точно так же, как и все с дыхательной недостаточностью: трудно дышать, им не хватает воздуха, снижаются показатели насыщения крови кислородом. «На глаз» зараженного человека не отличишь. Большое количество тяжелых пациентов, но на этот случай у нас был всегда готов реанимационный блок. И мы не боимся: в голове всегда есть план действий на случай, если что- то пойдет не так. 

Привычный диагноз: подозрение на COVID-19… «Как определили?» - спрашиваю. «Одышка 24 в минуту и сатурация 88%», - отвечают уставшие фельдшера скорой помощи. Берешь в руки пульсоксиметр, перемеряешь. Направляешь на рентгеновский снимок, анализы… Двусторонняя пневмония. Госпитализация, кислород, сатурация и опять заново, по кругу. Каждый раз идти на смену страшно – не знаю, как она пройдет, и в каком я буду состоянии. Понятно, что после того как не ел, долго не спал, будут возникать ощущения, что заканчиваются все твои резервы, которых черпать больше не откуда. Не хватает времени на восстановление. А еще страшно за родственников, что могу заразить…

Сейчас сентябрь 2020 года. Много кардиологических пациентов с дыхательной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, переболевших COVID-19, которым все так же тяжело дышать. Часто задаваемым вопросом стал «Как долго я буду дышать тяжело?». Пульсоксиметр стал прибором первой важности наряду с тонометром на работе и дома.

Академик РАН, известный хирург и реабилиатолог, Константин Викторович Лядов советует всем пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, в течение года после болезни сделать КТ легких минимум трижды: через три месяца, полгода и год. Во время исследования также необходимо провести измерение плотности легочной ткани – и следить за этим показателем в динамике.

"Если по итогам обследования выяснится, что участки уплотнений сохраняются или расширяются, нужно действовать. У таких пациентов нужно подключать не только дыхательную гимнастику, но и физиотерапию, например, процедуры электрофореза, позволяющие с помощью электричества или ультразвука доставлять лекарственные вещества к легкому. Ну и, разумеется, нужна умеренная двигательная активность и комплекс специальных упражнений, самоконтроль насыщенности крови кислородом, чтобы не пропустить признаки негативных изменений и вовремя обратиться к врачу».   

В современном мире сейчас невозможно представить отсутствие пульсоксиметра  в домашних условиях в каждой семье. Просто необходимо обращать внимание на следующие параметры:

- скорость работы – прибор должен быстро включаться и переходить в рабочий режим;

- точность показаний – узнайте процент погрешности в показаниях и какой уровень кислорода в крови устройство не считывает как клинически значимые;

- конструкция – обращайте внимание в первую очередь на дисплей и качество изображения. Важны формат цифр и букв, цветовое разрешение дисплея, возможность настраивать контрастность и яркость;

- конструкция корпуса – у портативного пульсоксиметра должен быть ударопрочный корпус. Это важно, если вы собираетесь брать устройство в спортзал или поход. 

Всеми этими качествами обладает пульсоксиметр компании Beurer

Пока работаем в штатном режиме. Иногда бывает морально тяжело из- за нагнетающейся истерии, неизвестности, темных пятен и в плане развития самой эпидемии, и в плане особенностей самого вируса, осложнений, подходов к лечению. Никто пока ни в чем не уверен. Мы понимаем, что все это быстро не закончится и будет продолжаться довольно долго. Работаем по ситуации, делаем все, что в наших силах, но не знаем, как далеко это зайдет снова… Число зараженных опять растет, а мы готовы к очередному бою. 

Если вы задумались над покупкой пульсоксиметра, чтобы отслеживать кислородные показатели своего организма и всей семьи  в домашних условиях (а особенно в период эпидемии, после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19) – это должен быть пульсоксиметр качественный. Главное удобство в том, что многие, ранее считавшиеся только медицинскими приборы, можно свободно купить самостоятельно и жить спокойнее. 

 Здоровья всем и хорошего иммунитета.

 Врач 1-й категории, кардиолог, Рудько Сергей Петрович