The New York Times о пульсоксиметрах и коронавирусе

Инфекция, незаметно убивающая пациентов с коронавирусом или то, что я узнал за 10 дней лечения пневмонии Covid в больнице Бельвью.

Ричард Левитан

Я работаю в сфере неотложной медицинской помощи 30 лет. В 1994 году я изобрел систему визуализации для обучения интубации, т.е. процедуре введения дыхательных трубок. В дальнейшем я провел исследования данной процедуры, а затем в течение последних двух десятилетий организовывал курсы по лечению дыхательных путей для врачей по всему миру.

Итак, в конце марта, когда количество пациентов с Covid-19 стало захлестывать больницы Нью-Йорка, я вызвался провести 10 дней в Белвью, помогая в больнице. За эти дни я понял, что мы недостаточно рано выявляем смертельную пневмонию, вызываемую вирусом, и что мы могли бы делать больше, чтобы пациентам не требовались аппараты ИВЛ, и люди остались живы.

Во время долгой поездки в Нью-Йорк из моего дома в Нью-Гэмпшире я позвонил своему другу Нику Капуто, врачу скорой помощи из Бронкса, который уже был в гуще событий. Я хотел знать, с чем я столкнулся, как оставаться в безопасности и каковы его взгляды на лечение дыхательных путей при этой болезни. «Я никогда раньше не видел ничего подобного», - сказал он.

И это была правда. Пневмония, вызванная коронавирусом, оказала огромное влияние на городскую больничную систему. Обычно в отделении неотложной помощи есть пациенты с различными состояниями от серьезных, таких как сердечные приступы, инсульты и травмы, до неопасных для жизни, вроде незначительных порезов, интоксикации, ортопедических травм и мигреней.

Тем не менее, в течение моего недавнего пребывания в Белвью почти у всех пациентов с ЭР была пневмония Covid. В течение первого часа моей первой смены я поставил дыхательные трубки двум пациентам.

Даже пациенты без респираторных жалоб были заражены коронавирусной пневмонией. Например, одного пациента ударили ножом в плечо. Мы сделали ему рентгеновский снимок чтобы исключить коллапс легкого. На самом деле у него оказалась пневмония Covid. У пациентов, которым мы сделали компьютерную томографию из-за травм при падении, мы случайно обнаружили коронавирусную пневмонию. Это же заболевание было выявлено у пожилых пациентов, потерявших сознание по неизвестным причинам, и у ряда больных диабетом.

И вот что нас действительно удивило: эти пациенты не сообщали о каких-либо проблемах с дыханием, хотя рентген их грудной клетки показал диффузную пневмонию и уровень кислорода был ниже нормы. Как это могло произойти?

Мы только начинаем осознавать, что пневмония Covid изначально вызывает форму кислородного голодания, которую мы называем «тихой гипоксией» - «тихой» из-за ее коварной и трудно обнаруживаемой природы.

Пневмония - это инфекция легких, при которой воздушные мешочки заполняются жидкостью или гноем. Обычно у пациентов появляется дискомфорт в груди, боли при дыхании и другие проблемы с дыхательной системой. Но когда впервые поражает Covid-пневмония, пациенты не чувствуют одышки, даже когда у них падает уровень кислорода. Между тем у них тревожно низкий уровень кислорода и пневмония от умеренной до тяжелой, это видно на рентгенограмме грудной клетки. Нормальное насыщение кислородом для большинства людей на уровне моря составляет от 94 до 100%. У пациентов с ковидной пневмонией, которых я видел, сатурация кислорода составляла всего 50%.

К моему удивлению, большинство пациентов, которых я наблюдал, сказали, что у них около недели были лихорадка, кашель, расстройство желудка и усталость. Но одышка у них возникла только в тот день, когда они пришли в больницу. Их пневмония явно длилась несколько дней, но к тому времени, когда они почувствовали необходимость лечь в больницу, они часто были уже в критическом состоянии.

В отделениях неотложной помощи мы ставим дыхательные трубки тяжелобольным пациентам по разным причинам. Однако за мою 30-летнюю практику большинство пациентов, которым требуется экстренная интубация, находятся в шоке, у них изменилось психическое состояние или они прилагают усилия, чтобы дышать. Пациенты, которым требуется интубация из-за острой гипоксии, часто находятся без сознания или используют каждую мышцу, чтобы сделать вдох. Случаи ковидной пневмонии очень разные.

У подавляющего большинства пациентов с пневмонией Covid, с которыми я встречался, была удивительно низкая сатурация кислорода. Показатель был практически несовместимым с жизнью, но они пользовались мобильными телефонами во время обследования. Несмотря на частое дыхание, они были не слишком обеспокоены, хотя уровень кислорода был опасно низким, а рентгеновские снимки показывали ужасную пневмонию. 

Мы только начинаем понимать, почему это так. Коронавирус атакует клетки легких, вырабатывающие сурфактант. Это вещество помогает воздушным мешочкам в легких оставаться открытыми между вдохами и имеет решающее значение для нормальной функции легких. Когда начинается воспаление от пневмонии Covid, оно заставляет воздушные мешочки разрушаться, и уровень кислорода падает. Тем не менее, легкие изначально остаются «податливыми», они еще не жесткие и не переполнены жидкостью. Это означает, что организм все еще может выводить углекислый газ, а без его накопления пациенты не чувствуют одышки.

Пациенты рефлекторно дышат быстрее и глубже, чтобы компенсировать недостаток кислорода в крови. Гипоксия и физиологическая реакция пациента на нее вызывают еще большее воспаление и разрушение воздушных мешков, а пневмония ухудшается до тех пор, пока уровень кислорода не упадет. По сути, пациенты травмируют собственные легкие, дыша все тяжелее и тяжелее. 20% пациентов с пневмонией Covid переходят во вторую, более смертоносную фазу повреждения легких. Накапливается жидкость, легкие становятся жесткими, повышается содержание углекислого газа, и у пациентов развивается острая дыхательная недостаточность.

К тому времени, когда у пациентов появятся заметные проблемы с дыханием, и они попадут в больницу с опасно низким уровнем кислорода, многим в конечном итоге потребуется ИВЛ.

Тихая гипоксия, быстро прогрессирующая до дыхательной недостаточности, объясняет случаи, когда пациенты с Covid-19 внезапно умирают при отсутствии одышки. Похоже, что большинство пациентов с Covid-19 испытывают относительно легкие симптомы, которые проходят через неделю или две без лечения.

Основная причина, по которой эта пандемия создает нагрузку на нашу систему здравоохранения, - это тревожная серьезность пациентов с травмами легких, когда они поступают в отделения неотложной помощи. Covid-19 в подавляющем большинстве случаев убивает через легкие. И поскольку многие пациенты не обращаются к врачу, пока их пневмония не станет особенно опасной, им впоследствии требуется искусственная вентиляция легких, что приводит к нехватке аппаратов. 

Отказ от аппарата ИВЛ - огромная победа как для пациента, так и для системы здравоохранения. Ресурсы, необходимые для пациентов на аппаратах ИВЛ, ошеломляют. Пациентам, находящимся на вентиляции, требуется несколько седативных средств, чтобы они не сломали вентиляционное отверстие или случайно не удалили дыхательные трубки. Им нужны внутривенные и артериальные линии, внутривенные лекарства и помпы. Помимо трубки в трахее, у них стоят трубки в желудке и мочевом пузыре. Нужно несколько человек, которые будут перемещать каждого пациента, переворачивая его на живот, а затем на спину два раза в день, чтобы улучшить функцию легких.

Есть способ выявлять больше пациентов, зараженных коронавирусной пневмонией, и лечить их более эффективно. При этом не требуется ожидание теста на коронавирус в больнице или в кабинете врача. Для этого необходимо раннее выявлени скрытой гипоксии с помощью обычного медицинского устройства, которое можно приобрести без рецепта в большинстве аптек: пульсоксиметра.

Пульсоксиметрия не сложнее термометра. Эти небольшие устройства включаются с помощью одной кнопки и надеваются на кончик пальца. Через несколько секунд отобразятся два числа: насыщение кислородом и частота пульса. Пульсоксиметры чрезвычайно надежны в обнаружении проблем с уровнем кислорода и повышенной частоты сердечных сокращений.

Пульсоксиметры помогли спасти жизни двух врачей скорой помощи, которых я знаю, заранее предупредив их о необходимости лечения. Когда они заметили, что уровень кислорода у них снижается, оба отправились в больницу и выздоровели (хотя один ждал дольше, и ему потребовалось более длительное лечение). Выявление гипоксии, раннее лечение и тщательное наблюдение, по-видимому, также помогли Борису Джонсону, премьер-министру Великобритании.

Широко распространенный скрининг пульсоксиметрии на пневмонию Covid - независимо от того, проверяют ли люди себя на домашних устройствах, ходят в клиники или кабинеты врачей - может обеспечить систему раннего предупреждения о проблемах с дыханием, связанных с пневмонией Covid.

Конечно, люди, использующие устройства дома, захотят проконсультироваться со своими врачами. Также могут быть пациенты с нераспознанными хроническими проблемами легких и пограничным или слегка низким уровнем насыщения кислородом, не связанным с Covid-19.

Все пациенты с положительным результатом на коронавирус должны проходить пульсоксиметрический мониторинг в течение двух недель - периода, в течение которого обычно развивается пневмония Covid. Все люди с кашлем, усталостью и лихорадкой также должны проходить мониторинг пульсоксиметра, даже если они не проходили тестирование на вирусы или даже если их мазок был отрицательным, потому что эти тесты имеют точность только около 70%. Подавляющее большинство американцев, подвергшихся воздействию вируса, не знают об этом.